お名前（必須）

ふりがな（必須）

性別（必須）※当教室は女性専門のスクールになります。
男性女性

電話番号（必須）

メールアドレス（必須）

ペーパードライバー歴（必須）
ペーパードライバーではない1年未満1年～3年未満3年～5年未満5年～10年未満10年～20年未満20年以上

講習の希望日（第一希望）（必須）

講習の希望日（第ニ希望）（任意）

ご住所又はご希望の出張場所（駅やコンビニなど）（必須）
※駅前教習割引を希望されるお客様はご希望の駅名を入力してください。駅前教習割引が対象となる駅は、JR高蔵寺駅・JR鵜沼駅・名鉄小牧駅・名鉄岩倉駅のみになります。3000円割引になります。

希望の講習時間（必須）
1日間（90分）コース（8500円税込）1日間（120分）コース（10500円税込）1日間（150分）（12500円税込）2日間（1日90分）コース（17000円税込）2日間（1日120分）コース（21000円税込）2日間（1日150分）コース（25000円税込）

講習で使用する車（必須）
※滋賀県と三重県への出張はマイカーでの講習のみで、駅前教習割引を利用される方は教習車での講習のみになります。
当スクールの教習車（三菱ミラージュ）お客様のマイカー

【マイカー講習の方のみのご質問】

マイカーの車種（例　プリウスなど）

　マイカーは任意保険に加入しており、受講者様自身はその保証の対象となっていますか？
はいいいえ

運転免許証の有効期限（必須）（例　令和〇年〇月〇日まで有効）

その他、ご要望などありましたらお書きください (任意)

　当スクールをどのように知りましたか？アンケートにご協力お願い致します（任意）
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